Bonne nouvelle ! L’association Les Petits Pas de Sarah a gagné le procès contre la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de son département. Leur cas a fait jurisprudence et désormais, les séances de psychomotricité et d’ergothérapie de leur fille leurs seront remboursées.

A noter, ces remboursements s’appliquent lorsque l’enfant ou l’adulte ne bénéficie pas de séances dans le cadre de son accueil en établissement médico-social.

L’association a publié sur Facebook la procédure pour obtenir le remboursement. Cette procédure est applicable dans tous les départements français.

• Effectuer une demande d’entente préalable auprès de la CPAM pour les séances de psychomotricité (aller sur place pour avoir un tampon de la date de dépôt sur l’entente préalable)
• Attention, sur l’ordonnance doit être précisé « séances de psychomotricité dans le cadre d’une pathologie rare »
• Attendre 15 jours.
• Sans réponse sous 15 jours, l’accord est considéré comme tacite. Vous pouvez donc leur adresser vos factures.

Si la CPAM refuse, déposer un recours contentieux auprès de la commission des recours amiables(CRA) de la CPAM en indiquant que :

Selon l’article 4 de la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) – Remboursement par assimilation modifié suite au décret n° 2001-532 du 20/06/01 (JO du 22/06/01) :
« Lorsqu’un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la Nomenclature, l’acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la Nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l’avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l’accomplissement des formalités de l’accord préalable, comme il est indiqué à l’article 7 ci-après. Toutefois, l’absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considérée comme un accord tacite de la demande d’assimilation. »Concernant la prise en charge pluridisciplinaire des autistes ET des personnes atteintes de polyhandicap il s’agit de l’article L 246-1 du Code de l’Action Sociale et des familles :

« Toute personne atteinte du handicap résultant du syndrome autistique et des troubles qui lui sont apparentés bénéficie, quel que soit son âge, d’une prise en charge pluridisciplinaire qui tient compte de ses besoins et difficultés spécifiques. Adaptée à l’état et à l’âge de la personne, cette prise en charge peut être d’ordre éducatif, pédagogique, thérapeutique et social. Il en est de même des personnes atteintes de polyhandicap. »

Voici le courrier type à adresser à la CPAM avant d’aller au CRA :